新型降糖药物治疗2型糖尿病的临床实践Guide

本文来源

大同，李舍予.BMJ慢速破例《SGLT2类似一物和GLP-1蛋白质拮抗剂药物幼儿2M-肾病的照护出发点最新》解读［J］. 中才会国全属中医，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：湖南大学特罗斯季亚涅齐养老院

因特网写作者：李舍予，讲师，管理学数据分析生教师

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近来，汞-葡萄糖协同水路蛋白质2（SGLT-2）类似一物和胰高体温素样肽-1（GLP-1）蛋白质拮抗剂作为两种新M-降糖药物，被多项大样本高运动速度高体温试验性证实其分立于降糖作用的肠胃及肿瘤脏保障作用。在此背景下，BMJ月刊、国际最新拟定机构MAGIC确凿生态基金才会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与湖南大学特罗斯季亚涅齐养老院随同筹组针对全世界2M-肾病病征的《SGLT2类似一物和GLP-1蛋白质拮抗剂药物幼儿2M-肾病的照护出发点最新》（此表全称慢速破例）拟定。该最新依据BMJ慢速破例（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准规范化流程，以病征内涵为最新出发点，召集来自全世界十余个国家荷尔蒙、肿瘤内、全属中医、老年中医等照护中医中医专家和方法学家扩编照护问题拟定照护方针，并与国际顶级确凿合成开发团队收集最佳循证中医确凿。该最新的高度可视化的确凿和破例展现一物件为照护出发点中才会的医患联合决策者获取了可能才会，而这些一物件和突显照护的决策者模式恰可能才会对YMCA民族全属外科医生的2M-肾病照护获取本土化的尽力。

1、慢速破例对SGLT-2类似一物和GLP-1蛋白质拮抗剂常用的建议

本慢速破例一般来说于照护外科医生接诊幼儿2M-肾病病征时，权衡有否开幕SGLT-2类似一物和GLP-1蛋白质拮抗剂的照护一幕。在慢速破例中才会，这两种药物的选择依然依赖于体温或果糖钙水平，而在于时间延迟肠胃及肿瘤脏疟疾效用，根据病征5年近引发肠胃、肿瘤脏疟疾及死亡效用来进行预测，如此一来进一步推断药物。慢速破例极重申，应当优先选用经本地档案验证的满足照护能够的2M-肾病效用预报来进行时间延迟效用评估（例如YMCA民族可参考China-PAR数学模M-）。而当不能简便的效用预报或数学模M-不可用（如China-PAR数学模M-计算较为复杂，如无一物件尽力很难在病房一幕选用）时，慢速破例根据照护外科医生习惯，拟定了简化版效用各别。

无典范肠胃疟疾及慢官能肿瘤脏病，且心肿瘤可怕主因较极多（不多于3个）

无典范肠胃疟疾及慢官能肿瘤脏病，且心肿瘤可怕主因较大（3个以上）

已诊断典范肠胃疟疾（除此以外心肌梗死或卒中才会），且无慢官能肿瘤脏病〔除此以外预估肿瘤小球滤过数万人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或胃肿瘤消化系统数万人≥30 mg/24 h或胃肿瘤肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已诊断慢官能肿瘤脏病，且无肠胃疟疾

同时诊断肠胃疟疾和慢官能肿瘤脏病

心肿瘤可怕主因除此以外老年人（年纪>60岁）、男官能、高危族亚裔（亚亚裔、非洲亚裔和塞维利亚亚裔）、肠胃或肿瘤脏疟疾家族史、正在吸烟、血脂异常、体温掌控不全然及体温掌控不全然。其中才会血脂、体温和体温掌控不全然可参考如下标准规范：总胆固醇≥5.2 mmol/L或过氧化物质胆固醇（HDL-C）6.5%为体温掌控不全然，而体温>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为体温掌控不全然。

慢速破例对于无典范肠胃疟疾及慢官能肿瘤脏病的2M-肾病病征根据有否多于3个心肿瘤疟疾可怕主因来进行划分：≤3个心肿瘤可怕主因的两组激进于那些有着最低心肿瘤效用的2M-肾病病征，而>3个可怕主因的两组更加激进于那些心肿瘤效用高于最低效用，却最低心肿瘤疟疾二级卫生保健的病征。

在确认老年人后，慢速破例分别给出5条破例见解：

在无典范肠胃疟疾及慢官能肿瘤脏病且心肿瘤可怕主因较极多的2M-肾病病征中才会，在权衡有否加用SGLT-2类似一物或GLP-1蛋白质拮抗剂时，应当与病征毕竟争论其效用和受惠，但不除此以外破例SGLT-2类似一物或GLP-1蛋白质拮抗剂（要极强破例）。

在无典范肠胃疟疾及慢官能肿瘤脏病且心肿瘤可怕主因较大的2M-肾病病征中才会，应当与病征毕竟争论效用和受惠，破例权衡常用SGLT-2类似一物（要极强破例），而不除此以外破例GLP-1蛋白质拮抗剂（要极强破例）。

在忧郁症肠胃或肿瘤脏典范疟疾之一（而非同时患肠胃疟疾或慢官能肿瘤脏病）的病征中才会，应当与病征毕竟争论效用和受惠，破例权衡常用SGLT-2类似一物或GLP-1蛋白质拮抗剂之一（要极强破例）。

在同时忧郁症肠胃及肿瘤脏典范疟疾的病征中才会，除此以外破例SGLT-2类似一物（极强破例），在与病征毕竟争论效用和受惠后，也可破例权衡常用GLP-1蛋白质拮抗剂（要极强破例）。

当病征须要在SGLT-2类似一物和GLP-1蛋白质拮抗剂之间无论如何选择时，顾及GLP-1蛋白质拮抗剂的效用及受惠，引人注意是其给病征所造成的常用承担（目前YMCA民族主要医保报销范围内的GLP-1蛋白质拮抗剂多为每日1~2次麻醉），更加激进于常用SGLT-2类似一物，但该同意某种程度能够在与病征毕竟争论效用和受惠后无论如何（要极强破例）。

“极强破例”称之为插手（这里称之为两种新M-降糖药物）所随之而来的效用和受惠的差异较为明确，明显大力支持药物（或不药物），在大多数情况下下大多数病征原则上才会选择常用（或不常用）该插手。这时，照护外科医生仅有须要有用介绍药物的目的、效用和受惠以及概要方可。仅有当照护外科医生见到一些相同情况下，或病征引人注意称之为出一些合理的急切时，可能才会不采纳该破例见解。

“要极强破例”则称之为插手所随之而来的效用和受惠并非十分明确，其譬如说因人而异。例如有些病征对终末期缺血官能慢官能透析的孤独状态引人注意不能容忍，而对死亡的接受程度反而更加高。同时另一些病征则相反。这种差异被称之为病征的内涵观或偏好。这时，能够照护外科医生将药物的效用和受惠文档客观地告知病征，使其在外科医生的他的学生下理官能地无论如何符合自己同意。这一过程被称之为医患联合决策者——外科医生在这一过程中才会除了瞩目病征的决策者本身，不能不要认真告诉病征无论如何这一决策者的事实，确保病征无论如何的决策者毕竟理官能，而非基于不毕竟文档或相同情绪。

SGLT-2 类似一物和 GLP-1 蛋白质拮抗剂照护应当用偏移

2、照护外科医生如何来进行照护决策者 当照护外科医生权衡有否在幼儿2M-肾病病征除此以外用SGLT-2类似一物或GLP-1蛋白质拮抗剂中才会的一种时——引人注意是当体温掌控不佳，或中风消失变化时（如新诊断了心肌梗死或见到胃肿瘤消化系统数万人减少或eGFR攀升）——照护外科医生应当毕竟权衡开幕这两种药物的效用和受惠。受惠层面： （1）SGLT-2类似一物对病征所随之而来的受惠除此以外死亡、非致死官能心肌梗死、肿瘤衰竭（能够透析）、因心力衰竭开刀和严重高体温的效用减少，同时可能才会随之而来近2 kg的躯运动速度攀升。 （2）GLP-1蛋白质拮抗剂的受惠与SGLT-2类似一物相像，但对心力衰竭开刀的保障较要极强，而更加可能才会减极多非致死官能卒中才会的效用，躯运动速度平原则上减极多有约1.5 kg，孤独运动速度也有一定提升。 可用官能层面： （1）SGLT-2类似一物也可能才会随之而来生殖道感染者效用成倍减少，男官能生殖道感染者通常为龟头炎，而在女官能为阴道炎。 照护外科医生应当毕竟评估常用该药物后引发生殖道感染者的效用，并提前应对卫生保健措施。 例如保持每天不极多于1次的才会阴部清洁。 如果引发据悉生殖道感染者的躯现，不可忽视，应当立刻到养老院住院治疗。 （2）常用SGLT-2类似一物的病征也有大得多的几数万人引发肾病在在酸中才会毒。 应当注意SGLT-2类似一物无关的在在或在在酸中才会毒，病征体温通常无明显上升（随机体温<13.9 mmol/L），如经立刻处理，一般不才会造成严重破坏。 但应当注意提醒病征因胃肠道疟疾消失腹泻、呕吐等不适，或能够术前禁食禁饮，则能够根据情况下权衡有否须要暂停SGLT-2类似一物的常用，或适当天气预报血清β羟丁酸或胃酮水平，不能因体温不高而排除在在的可能才会官能。 一旦引发血酮或胃酮上升，则根据情况下应对必要的处理措施，保障病征基本的碳水化合一物营养。 但在顾及SGLT-2类似一物无关在在或在在酸中才会毒引发效用很低，且很极多造成严重后果，因此对于大多数低效用病征无须要减极多SGLT-2类似一物的常用。 （3）另外一些数据分析曾报告SGLT-2类似一物可能才会造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病征减少截肢的效用，但在本慢速破例无关的系统评论者中才会并未得到证实，目前尚不足以影响照护决策者。 （4）2M-肾病病征常用GLP-1蛋白质拮抗剂的主要急切为引发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1蛋白质拮抗剂无关胃肠道不良反应当可能才会通过减极多进食，进而改善病征减重和降糖的疗效，但照护外科医生在消除病征对药物后引起进食减极多而“营养不良”的急切同时，仍应当重视影响病征孤独运动速度的胃肠道不良反应当，这些不适对于部分病征可能才会造成比肾病本身更加大的痛苦。 （5）慢速破例中才会GLP-1蛋白质拮抗剂的破例位置略最低SGLT-2类似一物的 一个重要原因是由于麻醉所致的常用承担。 本慢速破例在平衡效用和受惠时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1蛋白质拮抗剂来进行的。 每周1次麻醉才会可显著减极多2M-肾病病征对麻醉制剂的反感。 当然，这些权衡在病征中才会实际上高度异质官能，具躯决策者时应当在毕竟了解病征的想法后随同无论如何决策者。 （6）以往数据分析曾称之为出GLP-1蛋白质拮抗剂可能才会与胰腺炎、胰腺癌、胆道疟疾和甲状腺滤泡细胞癌的效用减少有关，但这些不良事件引发数万人很低，且未被高运动速度系统评论者证实。 3、如何常用慢速破例

慢速破例的网页版针对照护外科医生不仅有获取了可视化总结一物件（visual summary），还获取了用做医患联合决策者的MATCH-IT交互一物件（）。照护外科医生在打算向病征破例SGLT-2类似一物或GLP-1蛋白质拮抗剂时，可以通过MATCH-IT交互一物件慢速核对最新破例见解及其依据。这些一物件直观简洁，照护外科医生常用时不用像阅读传统最新一样，能够把具躯的破例内容及病征潜在的效用和受惠烂熟于心，而后如此一来来进行照护出发点。这些一物件引人注意简便从事非肾病专属的全属外科医生和普通内属外科医生。

当照护外科医生在病房或病房接诊某一病征时，首先确定尽可能老年人定义，随后定位到对应当的破例条目。照护外科医生可以慢速阅读针对该病征的破例见解，如能够来进行医患联合决策者可以页面示意图的确凿档案（evidence profiles），查看常用或常用这两种药物之一所对应当量化的效用和受惠。随后的理论化权衡（individual consideration）中才会除此以外了关键出发点要点（practice issue），称之为出照护外科医生在常用中才会的具躯概要和常用小技巧。如期盼通过该慢速破例来进行医患联合决策者，还可以如此一来进一步页面网页上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）转回MAGICapp游戏平台来进行最新核对。该游戏平台可以核对最新正文，其中才会的数据分析确凿（research evidence）一物件可以获取完整的确凿档案。而决策者辅助（decision aids）一物件可以尽力病征更加极快更加容易的理解其有否开幕药物所随之而来的效用和受惠，减少医患交谈效数万人，使在病房诊不定病房床旁付诸肾病药物的医患联合决策者成为可能才会。

4、如何当做果糖钙和体温掌控 该慢速破例和近来多项照护出发点最新中才会所选用的“基于时间延迟效用的决策者模式”中才会，果糖钙和体温天气预报随之而来的尽力极其极少。在该慢速破例中才会，体温掌控不满意仅有作为心肿瘤疟疾的可怕主因之一，用做划分无典范肠胃疟疾及慢官能肿瘤脏病病征的时间延迟效用定义。那么，果糖钙和体温掌控有否就不重要了呢？这个问题要从两层面回答。 一层面，果糖钙“达标”（或称达到理论化掌控尽可能）作为肾病药物可行官能选择依据的重要性毕竟被要极强化了。果糖钙近来已成为肾病行政中才会最稳定反应当体温长期掌控的重要替代往北（surrogate outcome）。但替代往北基本上不是病征重要的往北（patient-important outcome，PIO），仅有当缺乏PIO早先才会利用替代往北来进行照护决策者。随着大量肾病肠胃拮据数据分析（CVOT）结果的暂定，SGLT-2类似一物和GLP-1蛋白质拮抗剂已有大量PIO的确凿，且并不能见到果糖钙或其他掌控这两项对其疗效实际上显著影响。因此，目前所选用的“基于时间延迟效用”的药物方针在循证中医上相比基于果糖钙的决策者更加为可靠。如果从近代的眼光当做肾病的天气预报这两项，从过去的胃糖、空腹体温到现在的果糖钙，其照护意义原则上有着这两项。这些替代往北的内涵本身是中医数据分析根据其与PIO的无关官能区分开的，而随着全人类对中医和生一物学接触的不断加深，这些替代这两项将不断迭代，直到PIO可以直接他的学生照护决策者。照护外科医生和病征应当随时意识到2M-肾病的药物目的是通过卫生保健并发症改善病征的孤独运动速度，加长病征寿命，体温掌控本身仅有是一种手段，而并非2M-肾病的药物目的。 另一层面，PIO为出发点的照护决策者现阶段可以让果糖钙退出近代舞台吗？正确毕竟有否定的。本慢速破例中才会，仅有顾及肠胃、心血管、心力衰竭和肿瘤脏等替代往北，而并不能顾及肾病的神经破坏、眼底破坏、肾病无关感染者和肾病的急官能并发症。这些肾病并发症的防治并非不重要，但仍缺乏一些PIO出发点的确凿，而在该慢速破例中才会无法躯现。顾及肠胃疟疾及慢官能肿瘤脏病为肾病最重要的疟疾承担来源，在根据该慢速破例开幕或不开幕SGLT-2类似一物和GLP-1蛋白质拮抗剂后，仍须要检查果糖钙和体温掌控情况下，并参考其他照护出发点最新有否开幕其他降糖药物或生长激素。 5、其他药物概要 慢速破例还介绍了其他出发点要点（practice issue）。例如，常用SGLT-2类似一物时可权衡多饮水，以避免口干和卫生保健甲醛。根据美国食品药品监督行政局（FDA）审批法规，恩斯列净不应当用做eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病征，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应当用做eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病征。如病征已有肿瘤功能衰竭或已在接受透析则不应当继续常用SGLT-2类似一物。GLP-1蛋白质拮抗剂应当注意在30 ℃此表环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应当在25 ℃此表保存）。 SGLT-2类似一物和GLP-1蛋白质拮抗剂单独常用原则上不引起低体温，但如与其他实际上低体温效用的药物（如生长激素或磺脲类）联用时可能才会才会有低体温效用。因此，在体温达标或接近达标的2M-肾病病征中才会开幕两种药物之一，则应当注意将有潜在低体温效用药物的剂量减极多20%~50%，或转化为相对低极强度的药物。 6、总结 SGLT-2类似一物和GLP-1蛋白质拮抗剂可以有效减少幼儿2M-肾病病征的肠胃疟疾及慢官能肿瘤脏病效用，但也实际上潜在的效用和药物承担。照护外科医生应当毕竟权衡病征的实际情况下及合理偏好，联合拟定符合病征的个官能化可行官能。2021年5月新颁布的《SGLT2类似一物和GLP-1蛋白质拮抗剂药物幼儿2M-肾病的照护出发点最新》BMJ慢速破例为YMCA民族全属外科医生在照护出发点中才会选用这两种药物获取参考，并可作为医患联合决策者的辅助一物件。

中医专家参阅

李舍予，中医博士，湖南大学特罗斯季亚涅齐养老院荷尔蒙代谢一物属讲师，管理学数据分析生教师。南充学术和技术带头人后备人选（第十三批），湖南大学特罗斯季亚涅齐养老院中才会国循证中医中才会心循证评论者与慢速最新数据分析室党组书记/中才会国MAGIC中才会心执行主任，中才会华肾病学才会成年人与肾病学组委员长，南充卫生保健中医才会荷尔蒙代谢一物官能疟疾防控分才会党组书记委员长，南充中医才会心身中医专委才会委员长，南充医师协才会荷尔蒙代谢一物属医师分才会秘书，南充医促才会甲状腺及甲状旁腺疟疾专委才会委员长长，南充医促才会肾病及代谢一物官能疟疾专委才会委员长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等简写季刊编委，《中才会国全属中医》杂志青少年编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中才会简写季刊审稿人。主持国家自然属学基金、南充属技厅属研课题等多个属研项目，作为第一写作者或因特网写作者在BMJ、Diabetes Care等国内外季刊出版论文数十篇，曾作为照护主席牵头拟定国际肾病照护出发点最新。

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编辑 | 张小龙