先天性睾丸发育不全导致不育

先天性睾丸发育不全导致不育（中山大学附属第一医院，高勇 张亚东 邓春华）

先天性睾丸发育不全，广义上是指男性在青春期之后发现睾丸发育不全，表现为睾丸小（小于10ml），血清睾酮水平低，少精子症或无精子症；狭义上是指先天性睾丸发育不全综合症(Klinefelter’s综合征，克氏综合征)。中山大学附属第一医院男科高勇

先天性睾丸发育不全的原因主要有：

1、内分泌异常，促性腺激素分泌不足，影响了睾丸的发育，造成睾丸发育不全，例如卡尔曼综合征。

2、染色体异常，例如克氏综合征。

3、解剖异常，胚胎时血液供应障碍或者睾丸下降时发生精索扭曲，导致的睾丸发育不全。

下面主要讲2种遗传异常引起的先天性睾丸发育不全。

一、先天性睾丸发育不全综合症，又称Klinefelter’s综合征（克氏综合征，简称克氏征），又称原发性小睾丸症。克氏征的发病率较高，在男性新生儿中的发病率约为1.3‰。其根本缺陷是男性多一条X染色体，常见的核型是47，XXY或46，XY/47，XXY的嵌合体。由于患者体细胞中有一条额外的X染色体，影响了睾丸的正常发育，造成无精子症，终生不育。

1、发病机制

①一般认为大多数47，XXY的形成是卵子在成熟分裂过程中性染色体不分离所引起。卵细胞在成熟分裂过程中，性染色体不分离，形成含有两个X的卵子，这种卵子若与Y精子相结合即形成47，XXY受精卵。②如果生精细胞在成熟过程中第1次成熟分裂时XY不分离，则形成XY精子，这种精子与X卵相结合也可形成47，XXY的受精卵。

2、核型特点

迄今发现本病染色体核型约有30余种。绝大多数患者的核型为47XXY，占全部病例的80%。大约有15%患者为有2个或更多细胞系的嵌合体，其中较为多见的是46XY/47XXY(约占7%)及46，XY/48，XXXY嵌合型，前者的临床表现较典型的47，XXY轻微。另有1%患者核型为46，XX/47，XXY，但表型与典型的克氏征患者无异。除嵌合体外，克氏征还有许多变异类型，如48，XXYY、48XXXY、49，XXXXY、49，XXXYY等。患者的X染色体愈多，智力发育障碍愈严重，男性化障碍程度亦更明显，并伴有躯体畸形。但无论X染色体的数目增加到多少，只要有Y染色体就决定其表现型为男性。

3、临床表现

克氏征患者在儿童期无异常，常于青春期或成年期时方出现异常。患者体型较高，四肢细长，指距(两手中指间距离)>身高，皮肤细白，阴毛及胡须稀少，腋毛常常没有。约半数患者两侧乳房肥大。阴茎正常或短小，两侧睾丸显著缩小，多小于3ml，质地较硬。智力发育正常或略低。患者性欲低下，性功能较差，但多数病人阴茎能勃起，有些能射精，但精液中无精子。

性激素检查：血清睾酮(T)降低，血清促卵泡激素(FSH)和黄体生成素(LH)升高，血清雌二醇(E2)升高。

睾丸活组织检查：典型组织学症象为曲细精管透明变性，生精细胞缺如或显著减少；睾丸间质细胞增生，可呈假腺瘤样或结节性增生。

二、卡尔曼综合征又称Kallmann综合征(KS), 或性幼稚嗅觉丧失综合征, 或促性腺激素分泌不足的性腺功能减退伴嗅觉丧失症, 是一种先天性促性腺功能低下和嗅觉缺失联合出现的病症。卡尔曼综合征是一种先天性的遗传病，呈家族性或散发性, 男女均可发病,男性发病率为1 /10 000（万分之一）。它的遗传形式可以是X连锁的隐性遗传(约占11% ) 、常染色体显性遗传(约占64% ) 和常染色体隐性遗传(约占25% ) 。患者因KAL基因异常导致睾丸发育不全，造成无精子症，引起男性不育，伴有性功能障碍。

1、临床表现

①患者的性发育在儿童期无异常，一般在青春晚期出现促性腺激素释放激素(GnRH) 缺乏, 导致的睾丸发育不全。患者的睾丸直径多小于2 cm ,有时合并隐睾症；阴茎短小，呈幼稚型；男性第二性征发育差,阴毛、腋毛及胡须稀少或无。患者性欲差，性功能较差，多数患者有阴茎勃起功能障碍。精液检查：无精子或无精液。性激素检查：血清睾酮(T)、促卵泡激素(FSH)和黄体生成素(LH)均降低。染色体检查正常。

②嗅觉缺失、减退或不灵敏。头颅MRI检查显示：大脑嗅回、嗅球和嗅束部分或完全缺失。

2、发病机制

KAL基因异常，不能正常翻译出KAL 蛋白,导致GnRH神经细胞不能迁移至丘脑下部和嗅觉神经细胞不能迁移至嗅球。GnRH神经细胞缺乏造成促性腺激素释放激素( GnRH) 分泌不足，引起垂体分泌的促卵泡激素(FSH)和黄体生成素(LH)的缺乏,继而导致睾丸发育不全，睾酮(T)分泌减少，精子生成障碍。嗅觉神经细胞缺乏导致大脑嗅回、嗅球和嗅束部分或完全缺失，引起嗅觉障碍。